Hipotermia terapêutica na encefalopatia hipóxico-isquêmica neonatal: revisão integrativa / Therapeutic hypothermia in neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy: integrative review / Hipotermia terapéutica em la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal: revisión integrativa

Objetivo: identificar evidências acerca do uso seguro da hipotermia terapêutica em recém-nascidos. Método: revisão integrativa realizada entre junho e julho de 2018, em fontes eletrônicas da Biblioteca Virtual de Saúde e PubMed, por meio da pergunta:"Que evidências podem subsidiar o cuidado de enfermagem voltado para a redução de sequelas em recém-nascidos submetidos à hipotermia terapêutica?".Foram eleitos nove artigos para análise, sendo oito internacionais e um nacional. Resultados:o resfriamento deve acontecer por 72 horas, com hipotermia leve. As indicações para inclusão no protocolo foram: primeiras seis horas de vida, idade gestacional maior que 35 semanas e acidose na primeira hora de vida.São cuidados essenciais: monitoração hemodinâmica, observação da pele, controle térmico retal, vigilância do Eletroencefalograma de Amplitude Integrada. Conclusão: a terapêutica apresenta benefícios, porém sua aplicação depende de protocolo institucional e treinamento das equipes com foco nas potenciais complicações.

Objective: to identify the evidence on safe use of therapeutic hypothermia in newborns. Method: integrative review of the literature, conducted between June and July of 2018, in electronic sources from the Virtual Health Library and PubMed, through the question: "What evidence can support nursing care aimed at reducing sequelae in newborns undergoing therapeutic hypothermia?". Analysis was conducted for nine selected article, being eight from international literature and one from Brazilian national literature. Results: cooling should occur for 72 hours with mild hypothermia. Indications for inclusion in the protocol were: first six hours of life, gestational age greater than 35 weeks and acidosis in the first hour of life. Essential care includes hemodynamic monitoring, skin observation, rectal thermal control, Integrated Amplitude Electroencephalogram surveillance. Conclusion: the therapy has benefits, but its application depends on institutional protocol and team training focusing on potential complications.

Objetivo: identificar la evidencia sobre el uso seguro de la hipotermia terapéutica en recién nacidos. Método: revisión integradora de la literatura, realizada entre junio y julio de 2018, en fuentes electrónicas de la Biblioteca Virtual de Salud y PubMed, a través de la pregunta: "¿Qué evidencia puede apoyar la atención de enfermería dirigida a reducir las secuelas en los recién nacidos que sufren hipotermia terapéutica?". Se realizaron análisis para nueve artículos seleccionados, ocho de literatura internacional y uno de literatura nacional brasileña. Resultados: el enfriamiento debe ocurrir durante 72 horas con hipotermia leve. Las indicaciones para la inclusión en el protocolo fueron: primeras seis horas de vida, edad gestacional mayor de 35 semanas y acidosis en la primera hora de vida. El cuidado esencial incluye monitoreo hemodinámico, observación de la piel, control térmico rectal, vigilancia integrada de electroencefalograma de amplitud. Conclusión: la terapia tiene beneficios, pero su aplicación depende del protocolo institucional y del entrenamiento del equipo, enfocándose en posibles complicaciones.

Cateterização gástrica em recém-nascidos prematuros: análise de prevalência das técnicas de mensuração / Gastric tube insertion in preterm infants: prevalence analysis of measurement techniques / Cateterización gástrica en neonatos prematuros: análisis de prevalencia de las técnicas de medición

Objetivo: identificar a prevalência das técnicas de mensuração para inserção de cateter gástrico em recém-nascidos prematuros utilizadas pela equipe de enfermagem da unidade de terapia intensiva neonatal. Método: trata-se de uma pesquisa de corte transversal, realizada entre maio e agosto de 2018, em um hospital universitário da cidade do Rio de Janeiro, que contou com a participação de 52 profissionais, e a coleta de dados foi efetuada através do autopreenchimento de questionários pelos participantes do estudo. Foi utilizada estatística descritiva para a análise de dados. O estudo passou por aprovação de Comitê de Ética em Pesquisa. Resultados: foram encontradas seis técnicas distintas, que variaram de acordo com a via de inserção, oral e nasal. Metade delas não foi descrita na literatura. Conclusão: as técnicas mais prevalentes foram CEX (comissura labial-orelhaxifoide), NEX (nariz-orelha-xifoide) e ENX (orelha-nariz-xifoide), no entanto nenhuma delas foi validada para neonatologia, devido à escassez de pesquisas voltadas para os recém-nascidos

Objective: to identify the prevalence of measurement techniques used by the neonatal intensive care unit nursing team for gastric tube insertion in preterm newborns. Method: in this cross-sectional study, carried out between May and August 2018 at a university hospital in Rio de Janeiro City, the participants were 52 health professionals. Data were collected by selfcompleted questionnaire and analyzed using descriptive statistics. The study was approved by the research ethics committee. Results: six different techniques were found, which varied by route of insertion (oral or nasal). Half of these have not been described in the literature. Conclusion: the most prevalent techniques were CEX (labial commissure-earlobe-xiphoid), NEX (nose-earlobe-xiphoid) and ENX (earlobe-nose-xiphoid). However, none has been validated for neonatology due to the lack of research directed to newborns.

Objetivo: identificar la prevalencia de las técnicas de medición para inserción de catéter gástrico en neonatos prematuros utilizadas por el equipo de enfermería de la unidad de terapia intensiva neonatal. Método: se trata de una investigación de corte transversal, realizada entre mayo y agosto de 2018, en un hospital universitario de la ciudad de Río de Janeiro, que contó con la participación de 52 profesionales. La recolección de datos se efectuó a través del autollenado de cuestionarios por los participantes del estudio. Se utilizó estadística descriptiva para el análisis de datos. El estudio pasó por la aprobación del Comité de Ética en Investigación. Resultados: se encontraron seis técnicas distintas, que variaron de acuerdo con la vía de inserción, oral y nasal. La mitad de ellas no se encuentra en la literatura médica. Conclusión: las técnicas más prevalentes fueron CEX (comisura labial-oreja-xifoides), NEX (nariz-oreja-xifoides) y ENX (oreja-nariz-xifoides), sin embargo ninguna de ellas fue validada para neonatología, debido a la escasez de investigaciones volcadas hacia los neonatos.

Prioridade, foco e método: caminhos para aprovação em concursos públicos e residências na área de enfermagem / Priority, focus and method: paths for approval in public tenders and residencies in the nursing area / Prioridad, enfoque y método: caminos para ser aprobado en oposiciones públicas y residencias en el área de enfermería

Ao término do curso de graduação em enfermagem, o primado de qualquer formando é exercer a profissão para o qual se preparou durante quatro ou cinco anos. Entretanto, muito frequentemente, os egressos deparam-se com um cenário desfavorável num mercado de trabalho saturado de profissionais formados em busca da primeira oportunidade e, consequentemente, cada vez mais exigente. Aliado a este panorama, somam-se a inexperiência e a insegurança, natural de quem acaba de se diplomar. Do outro lado, já inseridos no mercado de trabalho, muitos profissionais graduados, pós-graduados e experientes vivem, dia após dia, um outro tipo de insegurança - aquela gerada pela instabilidade das relações celetistas de trabalho, cada dia mais tênues. Apesar das perspectivas diferentes, vivenciadas em momentos diferentes da carreira profissional, o caminho para alcançar o objetivo da diferenciação na área de enfermagem é o mesmo: foco, dedicação, estudo, preparo e perseverança.

At the end of the undergraduate nursing course, the primacy of any trainee is to practice the profession for which he has been preparing for four or five years. However, very often, the graduates are faced with an unfavorable scenario in a job market saturated with professionals trained in search of the first opportunity and, consequently, this scenario is increasingly demanding. Along with this panorama, it is added the inexperience and the natural insecurity of those who have just graduated. On the other hand, many graduates, postgraduates, and experienced professionals who are already in the labor market, live, day after day, another type of insecurity ­ generated by the instability of the bargaining relations of work, increasingly tenuous. Despite the different perspectives, lived at different moments of the professional career, the way to reach the goal of differentiation in the nursing area is the same: focus, dedication, study, preparation, and perseverance.

Al terminar el curso de graduación en enfermería, la prioridad de cualquier formando es ejercer la profesión para la cual se preparó durante cuatro o cinco años. Sin embargo, frecuentemente, los egresados se deparan con un escenario desfavorable en un mercado de trabajo saturado de profesionales formados, buscando la primera oportunidad y consecuentemente, cada vez más exigente. Aliado a este panorama, se suman la inexperiencia y la inseguridad, natural de quien acaba de diplomarse. Del otro lado, ya inseridos en el mercado de trabajo, muchos profesionales graduados, posgraduados y con experiencias, viven día tras día, otro tipo de inseguridad- aquella generada por la inestabilidad de las relaciones "celetistas" de trabajo (Consolidación de las leyes de trabajo), cada día más tenues. A pesar de las diferentes perspectivas, vividas en momentos diferentes de la carrera profesional, el camino para alcanzar el objetivo de la diferenciación en el área de enfermería es el mismo: Enfoque, dedicación, estudio, preparación y perseverancia.

Técnica de incidentes críticos: aplicabilidade nas pesquisas de enfermagem / Técnica de incidente crítico: aplicabilidad en la investigación de enfermería / Critical incident technique: applicability in nursing research

to describe the critical incidents technique and ITS applicability in nursing research. Method: this is an integrative review about the productions found through PubMed, Latin American literature and Caribbean Health Sciences, Medical Literature Analysis and Retrieval System Online, Scientific Library Online and databases in nursing. Results: reading and analysis of the selected studies regarding the applicability of the technique in nursing research enabled grouping into 3 categories: 1-Describe feelings, perceptions and difficulties (69.3%); 2- Analyze situations, behaviors and consequences (23.0%); 3- Report experiences (7.7%). Conclusion: from this study, it is concluded that the technique is still little used and disseminated among researchers. This review presents an overview, allows the technical knowledge, consolidating it as an innovative methodology, characterized in particular by its multivalent, and ease of application...

descrever a técnica de incidentes críticos e sua aplicabilidade nas pesquisas de enfermagem. Método: revisão integrativa das publicações encontradas nas bases de dados: Pubmed, Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde, Medical Literature Analysis and Retrieval System Online, Scientific Library Online e Bases de Dados em Enfermagem. Resultados: a leitura e análise dos estudos selecionados em relação à aplicabilidade da técnica de incidentes críticos nas pesquisas de enfermagem permitiu o agrupamento em 3 categorias: 1-Descrever sentimentos, percepções e dificuldades (69,3%); 2- Analisar situações, comportamentos e consequências (23,0%); 3- Relatar experiências (7,7%). Conclusão: a partir deste estudo, conclui-se que a técnica ainda é pouco utilizada e difundida entre os pesquisadores. Esta revisão apresenta um panorama geral e permite o conhecimento da técnica, consolidando-a como uma metodologia inovadora, caracterizada em especial por sua plurivalência e facilidade de aplicação...

describir la técnica de incidentes críticos y su aplicabilidad en la investigación de enfermería. Métodos: esta es una revisión integradora sobre las producciones encontradas a través de PubMed, Literatura Latinoamericana y Caribbean Health Sciences, Medical Literature Analysis and Retrieval, System Online científico Library Online y bases de datos de enfermería. Resultados: lectura y análisis de los estudios seleccionados con respecto a la aplicabilidad de la técnica en la investigación en enfermería, donde fue posible agruparla en 3 categorías: 1-Describir los sentimientos, las percepciones y las dificultades (69,3%); 2- Analizar situaciones, comportamientos y consecuencias (23,0%); 3- experiencias de informe (7,7%). Conclusión: en este estudio se concluye que la técnica es todavía poco utilizada y difundida entre los investigadores. Esta revisión presenta una visión general y permite el conocimiento técnico, consolidándolo como una metodología innovadora, caracterizada en particular por su plurivalencia y facilidad de aplicación...

Importance of physiotherapy/nursing multidisciplinary integration about update newborn position in the neonatal intensive care unit / Importância da integração multidisciplinar fisioterapia/enfermagem na atualização sobre posicionamento do recém-nascido na unidade de terapia intensiva neonatal

AbstractIntroduction The high-risk newborns may require long periods of hospitalization until they reach clinical stability for hospital discharge. Avoiding babies to be in only one body position may be an effective way to cause respiratory and neuro-psycho-motor benefits, comfort and preventing pressure ulcers.Objectives This study investigated the impact of physiotherapy/nursing integration in update on body positioning of the newborn in the Neonatal Intensive Care Unit.Methods A questionnaire was administered to nurses and nursing technicians of the neonatal unit of Maternity School of UFRJ and nurses of the Advanced Course in Neonatal Nursing from the same institution. Two classes were taught by the physical therapist of the sector and the questions answered before and after these lessons. It was also a brief characterization of professional participants of the study. We used the Student's t test to compare the correct answers before (PRE) and after (POST) the classes, considering p < 0.05.Results There was a significant increase in the degree of knowledge of nurses and nursing technicians when compared the responses before (nurses: 68.8%; technicians: 70.1%) and after classes (nurses: 78.4 %; technicians: 88.9%). The nurses were less than five years of graduated (45%) and little time of professional experience in neonatology (60%). Forty-seven percent of technicians had less than five years of training and 82% had less than 10 years of experience.Conclusion The use of training by the nursing staff was significant, showing the importance of multidisciplinary approach and the integration of knowledge in the search for a humanized and effective care.

ResumoIntrodução Recém-nascidos de risco podem necessitar de longas internações até atingirem estabilidade clínica para a alta hospitalar. Evitar mantê-los em uma só postura é um dos cuidados que devem ser realizados a fim de beneficiar a respiração, o desenvolvimento neuropsicomotor e o conforto e prevenir escaras por pressão.Objetivos Verificar o impacto da integração fisioterapia/enfermagem na atualização sobre posicionamento do recém-nascido no leito da UTI Neonatal.Métodos Foi aplicado um questionário aos enfermeiros e técnicos de enfermagem da unidade neonatal da Maternidade Escola da UFRJ e aos enfermeiros do curso de aperfeiçoamento em enfermagem neonatal da mesma instituição. Duas aulas foram ministradas pela fisioterapeuta do setor e as perguntas, respondidas antes e após tais aulas. Foi realizada também uma breve caracterização profissional dos participantes do estudo. Utilizou-se o teste t Student para comparar os acertos antes (PRÉ) e após (PÓS) as aulas, considerando-se p < 0.05.Resultados Houve um aumento no grau de conhecimento dos enfermeiros e técnicos de enfermagem ao serem comparadas as respostas antes (enfermeiros: 68,8%; técnicos: 70,1%) e após as aulas (enfermeiros: 78,4%; técnicos: 88,9%). Os enfermeiros apresentaram em sua maioria menos de cinco anos de graduados (45%) e pouco tempo de experiência profissional em neonatologia (60%). Entre os técnicos, 47% tinham menos de cinco anos de formação e 82%, possuía menos de 10 anos de experiência.Conclusão O aproveitamento do treinamento pela equipe de enfermagem foi significativo, mostrando a importância da atuação multidisciplinar e da integração do conhecimento na busca por um cuidado humanizado, técnico e eficaz.

Banho de ofurô em recém-nascidos no alojamento conjunto: um relato de experiência / Baño de ofuro en recién nacidos en el alojamiento conjunto: un relato de experiencia / O furo bath in newborns in the rooming-in center: an experience report

Objective: To report the experience of the nursing staff of the rooming-in center of a maternity in Rio de Janeiro with regard to the use of the technique of ofuro bath, by associating the benefits of relaxation and humanized care already described in the literature. Method: This is an experience report of the introduction of a new relaxation technique for newborns. The team was sensitized and trained to use the technique and, subsequently, its members started to perform the care shares in the previously selected neonates. Results: The achieved results showed that, after a few minutes of immersion in the ofuro bucket, the newborns were quieter, thereby ceasing the weeping and falling into asleep during the bath. It was observed an improvement of suction and maintenance of the latch during the breastfeeding, since they become more relaxed after the use of the technique. Conclusion: This experience should be considered as enriching, because it allows the transformation of the care model, thereby favoring the comprehensive care of newborns.

Objetivo: Relatar a experiência da equipe de enfermagem do alojamento conjunto de uma maternidade do Rio de Janeiro quanto ao uso da técnica de banho de ofurô, associando aos benefícios do relaxamento e assistência humanizada já descritos na literatura. Método: Relato de experiência da introdução de uma nova técnica de relaxamento para recém-nascidos. A equipe foi sensibilizada e capacitada para utilização da técnica e, após isso, iniciaram a realização nos cuidados aos neonatos previamente selecionados. Resultados: Os resultados alcançados demonstraram que, após poucos minutos de imersão no balde de ofurô, os recém-nascidos apresentaram-se mais tranquilos, cessando o choro e adormecendo no decorrer do banho. Também observou-se melhoria de sucção e manutenção da pega no aleitamento materno, pois estes encontravam-se mais relaxados após a utilização da técnica. Conclusão: Considera-se esta experiência enriquecedora, pois possibilita a transformação do modelo assistencial, favorecendo o cuidado integral aos recém-nascidos.

Objetivo: Relatar la experiencia del equipo de enfermería del alojamiento conjunto de una maternidad de Rio de Janeiro para el uso de la técnica del baño de ofuro, asociando a los beneficios de la relajación y asistencia humanizada ya descritos en la literatura. Método: Relato de experiencia de la introducción de una nueva técnica de relajación para los recién nacidos. La equipo fue sensibilizada y capacitada para la utilización de la técnica, y después de eso, empezaron a actuar en el cuidado de los recién nacidos previamente seleccionados. Resultados: Los resultados alcanzados mostraron que después de algunos minutos de inmersión en el cubo de ofuro los recién nacidos se quedaban más tranquilos, dejando el lloro y adormeciendo durante el baño. También se observó mejoría de succión y manutención de agarrar el pecho durante la lactancia materna, pues ellos se encontraban más relajados después de la utilización de la técnica. Conclusión: Se considera esta experiencia enriquecedora, pues permite la transformación del modelo asistencial, favoreciendo la atención integral a los recién nacidos.

O processo de trabalho de um time de medicação na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal / The work process of a medication team at the Neonatal Intensive Care Unit

Objetivos: descrever o processo de trabalho do time da medicação da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal e validar a prática do time de medicação da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. Método: estudo descritivo utilizando o método da pesquisa-ação, determinada pelas seguintes etapas: levantamento bibliográfico para fundamentação do estudo; fase exploratória; tema da pesquisa; reuniões de grupo; coleta de dados; plano de ação e divulgação externa. O cenário da pesquisa será a Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE-UERJ). Os sujeitos da pesquisa serão todos os enfermeiros lotados no referido setor, que compõem a equipe de trabalho do time de medicação. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, sob CAAE nº 10209312500005259. Resultados esperados: desvelamento da prática do time de medicação, validando o seu processo de trabalho.(AU)

Objectives: to describe the work process of the medication team from the Neonatal Intensive Care Unit and to validate the practice of the medication team from the Neonatal Intensive Care Unit. Methods: this is a descriptive study by using the research-action method, determined by the following steps: literature survey for grounding the study; exploratory stage; research theme, group meetings, data collection, action plan and external disclosure. The research setting will be the Neonatal Intensive Care Unit from the Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE-UERJ). The research subjects will be all nurses assigned at that sector, who compose the work staff of the medication team. The project was approved by the Ethics Research Committee, under CAAE nº 10209312500005259. Expected results: we hope to see an unveiling of the practice of medication team, by validating its work process.(AU)

Objetivos: describir el proceso de trabajo de un equipo de medicación de la Unidad Neonatal de Terapia Intensiva y validar la práctica del equipo de medicación de la misma. Método: estudio descriptivo utilizando el método de investigación-acción, determinada por las siguientes etapas: levantamiento bibliográfica para fundamentación del estudio; fase exploratoria; tema de la investigación; reuniones de grupo; reunión de datos; plan de acción y divulgación externa. El escenario de la investigación será la Unidad Neonatal de Terapia Intensiva del Hospital Universitario Pedro Ernesto (HUPE-UERJ). El universo de la investigación serán todos los enfermeros destinados al citado sector, que componen la plantilla del equipo de medicación. El proyecto se aprobó por el Comité de Ética en la Investigación, CAAE nº 102009312500005259. Resultados esperados: desvelamiento de la práctica del equipo de medicación, validando su proceso de trabajo.(AU)

Erros de medicação na UTI neonatal - construção de um protocolo gerencial a partir dos incidentes críticos / Medication errors in the neonatal ICU - construction of a management protocol from the critical incidents

O objeto deste estudo é o erro nos processos do sistema de medicação da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), tendo como objetivo geral elaborar um processo de reestruturação do sistema de medicação da UTIN, com base nos erros de medicação identificados por meio de incidentes críticos. Os objetivos específicos são descrever os sistemas de medicação e de notificação dos incidentes envolvendo medicamentos na UTIN; caracterizar os erros de medicação na UTIN relatados por profissionais de enfermagem; e discutir as situações, comportamento e consequências envolvendo os erros de medicação na UTIN. Foi realizada uma pesquisa aplicada do tipo descritiva, com uma abordagem quanti-qualitativa adotando-se a técnica dos incidentes críticos com base no referencial metodológico de Flanagan. Os sujeitos do estudo incluíram enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem da UTIN de uma maternidade do Rio de Janeiro. A coleta de dados compreendeu duas etapas: observação não-participante e entrevista individual com o uso de um instrumento semi-estruturado. Os incidentes coletados foram categorizados e submetidos à análise estatística e de conteúdo. Foram incluídos no estudo 40 sujeitos, dos quais 13 (32,5%) eram enfermeiros, 26 (65%) técnicos de enfermagem e 1 (2,5%) auxiliar de enfermagem. A média de tempo de experiência profissional foi de 12,6 anos (± 6,6) e de experiência na instituição foi de 8 anos (± 5,3). 65% dos sujeitos eram extra quadro e 77,5% tinham 2 ou mais vínculos de trabalho. Existem três grupos de profissionais diretamente envolvidos nos processos do sistema de medicação: equipe médica, de enfermagem e serviço de farmácia. A caracterização dos relatos dos profissionais de enfermagem revela que o tipo de erro mais freqüente é o de paciente errado (28,2%), seguido de medicamento errado e dose errada (17,0% cada), houve predominância de relatos de incidentes entre os enfermeiros (r=0,98), servidores estatutários, com média de tempo de experiência profissional de 12,6 anos (± 6,6) e tempo de vínculo na instituição de 8,4 anos (± 5,3). Através da análise de conteúdo das entrevistas emergiram 12 temas que foram agrupados nas categorias que compõem o Incidente Crítico: Situações (Sistema de Medicação, Processo de Trabalho e Comunicação); Comportamentos (Proatividade, Admissibilidade, Mestria, Negação); e Conseqüências (Inadequado Gerenciamento do Cuidado, Sofrimento Psíquico, Near miss ou Evento Adverso, Punição e Estratégias de Prevenção). O produto gerado pela análise e interlocução das características peculiares do sistema e do processo de trabalho dos profissionais de enfermagem com as situações, comportamentos e conseqüências dos erros de medicação foi um fluxograma gerencial para reestruturação do sistema de medicação. Os resultados desta pesquisa apontam que a ocorrência de erros e iatrogenias é freqüentemente associada às características sistemáticas e fatores latentes institucionais, sendo a interface destas características do sistema de medicação com o processo de trabalho vivo em ato do profissional de enfermagem, fator determinante para a ocorrência de incidentes críticos negativos envolvendo o uso de medicamentos na UTIN

The object of this study is the error in the processes of the medication system of Neonatal Intensive Care Unit (NICU), aiming to propose a general restructuring of the NICU medication system, based on medication errors identified by critical incidents. The specific objectives are to describe the medication systems and notification of incidents involving drugs in the NICU; characterize medication errors reported by the NICU nurses, and discuss situations, behavior and consequences involving medication errors in the NICU. We performed a descriptive type of applied research with a quantitative and qualitative approach adopting the critical incident technique based on the methodological framework of Flanagan. The study subjects included nurses, technicians and nursing assistants of a maternity in Rio de Janeiro. Data collection involved two stages: non-participant observation and individual interviews using a semi-structured instrument. The incidents were categorized collected and subjected to statistical analysis and content. The study included 40 subjects, 13 (32.5%) nurses, 26 (65%) nursing technicians and 1 (2.5%) nursing assistant. The average professional experience was 12.6 years (± 6.6) and experience in the institution was 8 years (± 5.3). 65% of subjects were extra frame and 77.5% had 2 or more working links. There are three groups of professionals directly involved in the processes of the medication system: medical staff, nursing and pharmacy service. The characterization of the reports of nurses reveals that the most frequent type of error is to the wrong patient (28.2%), followed by wrong drug and wrong dose (17.0% each), there was a predominance of reported incidents between nurses (r = 0.98), servers with average professional experience of 12.6 years (± 6.6) and time to bond with the institution of 8.4 years (± 5.3). Through content analysis of the interviews revealed that 12 subjects were grouped in categories of the Critical Incident: Situation (Medication System, Work Process and Communication); Behaviors (Proactivity, Admissibility, Mastery, Denial) and Consequences (Inadequate Management Care, Suffering Psychic, near miss or adverse event, Punishment and Prevention Strategies). The product generated by analysis and dialogue of the characteristics of the system and the working process of nursing with the situations, behaviors and consequences of medication errors was a flowchart for managerial restructuring of the medication system. The results of this study indicate that the occurrence of iatrogenic errors and is often associated with systemic features and latent institutional factors, and the interface of these characteristics of the medication system in the process of work in action nursing professional factor for the occurrence of negative critical incidents involving the use of drugs in the NICU

El objeto de este estudio es el error en los procesos del sistema de medicación de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), con el objetivo de proponer una reestructuración general del sistema de medicación, basado en errores de medicación identificados por incidentes críticos. Los objetivos específicos son describir el sistema de medicación y la notificación de los incidentes relacionados con las drogas en la UCIN; caracterizar los errores de medicación notificados por la UCIN enfermeras; y discutir situaciones, el comportamiento y las consecuencias que implican los errores de medicación en la UCIN. Se realizó un tipo descriptivo de la investigación aplicada con un enfoque cuantitativo y cualitativo, que utiliza la técnica del incidente crítico basado en el marco metodológico de Flanagan. Los sujetos del estudio incluyeron enfermeros, técnicos y auxiliares de enfermería de una maternidad de Rio de Janeiro. La recolección de datos incluyó dos etapas: observación no participante y las entrevistas individuales con un instrumento semi-estructurado. Los incidentes se clasificaron recogieron y se sometieron a análisis estadístico y el contenido. El estudio incluyó a 40 pacientes, de los cuales 13 (32,5%) eran enfermeros, 26 (65%), técnicos de enfermería y 1 (2,5%) auxiliar de enfermería. La experiencia profesional media fue de 12,6 años (± 6,6) y la experiencia en la institución fue de 8 años (± 5,3). 65% de los sujetos eran marco adicional y el 77,5% tenía 2 o más enlaces activos. Hay tres grupos de profesionales que participan directamente en los procesos del sistema de medicación: personal médico, de enfermería y servicio de farmacia. La caracterización de los informes de las enfermeras revela que el tipo más frecuente de error es con el paciente equivocado (28,2%), seguido de medicamento equivocado y la dosis incorrecta (17,0% cada uno), se observó un predominio de casos notificados entre, servidores enfermeras (r = 0,98) legales con experiencia profesional media de 12,6 años (± 6,6) y la hora de relacionarse con la institución de 8,4 años (± 5,3). A través de análisis de contenido de las entrevistas revelaron que 12 sujetos fueron agrupados en categorías de Incidentes Críticos: Situaciones (Sistema de medicación, Proceso de trabajo y de la Comunicación); Comportamientos (Proactividad, Admisibilidad, Maestría, negación) y consecuencias (gestión inadecuada Cuidado, sufrimiento psíquico, near miss o evento adverso, Sancionar y Estrategias de Prevención). El producto generado por el análisis y el diálogo de las características peculiares del sistema y el proceso de trabajo de la enfermería con las situaciones, los comportamientos y las consecuencias de los errores de medicación es un diagrama de flujo para la reestructuración administrativa del sistema de medicación. Los resultados de este estudio indican que la ocurrencia de errores iatrogénicas y se asocia a menudo con las características sistémicas y factores institucionales latentes, y la interfaz de estas características del sistema de la medicación en el proceso de trabajo en la acción del factor de profesional de enfermería para la ocurrencia de incidentes críticos negativos que implican el uso de drogas en la UCIN